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EL HIGADO


El hígado es el órgano más voluminoso de la anatomía y uno de los más importantes por su actividad metabólica.

Desempeña funciones muy importantes, como la síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacena vitaminas, glucógeno, entre otros para el buen funcionamiento del sistema inmunológico, etcétera.

Además, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, transformándolas en otras inocuas.


Anatomía hepática

El hígado se localiza en la región del hipocondrio derecho del abdomen (no sobrepasa el límite del reborde costal salvo en caso de hepatomegalia), en el epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior.

Su consistencia es blanda y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado, que corresponde a su superficie postero-superior).


Forma: se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente.

Coloración: rojo pardo.

Consistencia: friable. Está constituido por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson.

Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 por 15 cm en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.

Peso aproximado: 2 kg.

Está dividido en cuatro lóbulos:

- Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme;
- Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme;
- Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás;
- Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepatico por delante, la vena cava por detrás.

Clínicamente, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea el concepto de segmento hepático, basándose en las divisiones arteriales y en el hecho de que haya pocas anastomosis entre segmentos.

La cirugía del hígado no ha tenido una rápida incorporación a la cirugía laparoscópica y hoy en dia es una incognita en cuanto a sus posibilidades definitivas

La cirugía hepática por laparoscopia es una técnica compleja pero factible. Es posible realizar la misma intervención que se practicaría en cirugía abierta, ofreciendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

La cirugía hepática consiste en la extirpación (resección) del segmento hepático afectado siendo en ocasiones necesaria la resección de un lóbulo hepático completo.

Actualmente se están realizando resecciones hepáticas asistidas por laparoscopia. Esta es una técnica muy compleja y que debe realizarse en centros con experiencia e infraestructura suficiente.

Las intervenciones que podemos realizar en el momento actual por vía laparoscópica son:

- Toma de biopsias en aquellos pacientes que no ha sido posible por otro método.
- Drenaje o fenestración (apertura) de quistes simples de hígado.
- Operaciones de hidatidosis hepática (tanto resecciones parciales como totales del      quiste hidatídico).
- Resección de lesiones hepáticas de pequeño tamaño situadas en la parte exterior del hígado


INDICACIONES DE LA CIRUGIA HEPATICA LAPAROSACOPICA:

A/ LESIONES BENIGNAS:

   1/  LESIONES QUISTICAS:
    
     - Quiste hidatídico:

Son vulgarmente conocidos como "quistes de perro", debido a que están producidos por un parásito (Echinoccocus granulosus) que habita en los perros y que expulsa sus larvas enquistadas con las heces.

Aunque generalmente anidan en el hígado, también pueden afectar otros órganos (pulmón, cerebro, etc.).

Están constituidos por una doble capa fibrosa externa y otra membranosa interna. Dentro de estas capas habita el parásito (puede ser único o presentar múltiples vesículas hijas). Los quistes hidatídicos deben operarse todos si no presentan signos de estar muertos (entonces aparecen calcificados) dado que pueden presentar complicaciones (rotura a vía biliar o a cavidad abdominal, infección del quiste, etc.).

El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación completa del quiste (quistoperiquistectomía).
La indicación será la resección en forma de quistoperiquistectomía, siempre que sea posible.

Es útil esterilizar y vaciar el contenido del quiste con suero salino hipertónico, utilizando un trócar para puncionar el quiste. Por la válvula que habitualmente se insufla el CO2 se introduce el suero y se aspira el contenido por el interior del trócar. La obtención de bilias en el quiste obliga realizar una colecistectomía y una colangiografía.

En los quistes localizados en los segmentos II-III, la cirugía laparoscópica permite realizar la quistectomía con una correcta visión que sería difícil de obtener con una pequeña incisión.

      - Quiste simple:

Son quistes recubiertos por un epitelio simple cuyo contenido es un líquido claro de características acuosas.

Pueden ser únicos o múltiples.

Cuando son múltiples y difusos constituyen una enfermedad llamada poliquistosis hepática que suele asociarse, también, a quistes simples en ambos riñones.

Son siempre benignos y nunca malignizan.

Generalmente no causan síntomas y no requieren tratamiento.

El tratamiento quirúrgico se realiza cuando el quiste presenta algún tipo de complicación (ruptura, hemorragia intraquística, torsión) o si produce compresión de órganos vecinos que causen síntomas (compresión del estómago que dificulta la ingesta).

La cirugía laparoscópica es la más indicada en estos casos y consiste en defenestrar los quistes (extirpación parcial de su cápsula de manera que quedan abiertos).

En casos de quistes simples sintomáticos de gran tamaño la resección parcial por laparoscopia es una buena alternativa, ya que la punción - evacuación percutánea presenta un 100% de recidivas y la resección quirúrgica abierta obliga a realizar grandes incisiones en el abdomen.

     - Poliquistosis:

En estos pacientes la intervención quirúrgica tiene el objeto de fenestrar el mayor número de quistes. En ocasiones será necesario practicar más de una intervención.

    2/  LESIONES SÓLIDAS:

    - Hemangioma:

Es el tumor hepático más frecuente (hasta un 5% de la población). Es benigno y nunca maligniza.

Está constituido por un entramado de estructuras vasculares (es como un "ovillo de capilares") y muy raramente causan síntomas.

No deben operarse. Solo tienen indicación quirúrgica si por su tamaño producen síntomas.

Su resección puede realizarse por laparoscopia, aunque en ocasiones presentan inconvenientes derivados del gran tamaño y por el fácil sangrado en su manipulación.

    - Adenoma:

Es un tumor benigno que suele presentarse en mujeres jóvenes que han tomado anticonceptivos orales durante largos períodos de tiempo y suelen desarrollarse durante el embarazo.

Deben operarse cuando son de gran tamaño puesto que entonces el riesgo de que sangren es alto.

La resección de adenomas por vía laparoscópica es técnicamente posible.

La ventaja del abordaje laparoscópico es evidente por el aspecto estético puesto que habitualmente se trata de mujeres jovenes.

    - Lesiones sin diagnóstico

Hoy en día con las técnicas de imagen el número de lesiones sin diagnóstico es escaso; sin embargo, en caso de duda, la biopsia o resección de la lesion puede ser realizada por laparoscopia para su estudio histológico.


B/ LESIONES MALIGNAS

   - Hepatocarcinoma

Es el llamado cáncer de hígado y se produce casi sin excepción sobre hígado cirrótico. Suele asociarse al virus de la hepatitis C y menos frecuentemente al B. Cualquier nódulo hepático detectado en un paciente con cirrosis debe considerarse un hepatocarcinoma hasta que no se demuestre lo contrario.

Su tratamiento pasa por la extirpación quirúrgica o el trasplante de hígado en algunos casos.

Existe un tipo raro de hepatocarcinoma que se llama fibrolamelar y se produce sobre hígado sano.

La resección del tumor provocrá un cierto grado de descompensación de su enfermedad de base en forma de ascitis.

La utilización de la laparoscopia puede mejorar esta complicación al no cortar la circulación colateral de la pared abdominal y disminuir las complicaciones que provoca la ascitis en la herida quirúrgica.


   - Colangiocarcionoma

En casos de lesiones periféricas, la resección por laparoscopia puede ofrecer una buena alternativa, si bien su nº es escaso.

   - Metástasis

Las metástasis son implantes tumorales procedentes de cánceres originados en otros órganos.

Es el cáncer maligno hepático más frecuente. Aunque cualquier cáncer puede causar metástasis hepáticas, las producen más frecuentemente los tumores digestivos (colon, páncreas, estómago, etc).

Está aceptada la extirpación quirúrgica de metástasis de cáncer de colon puesto que puede ser curativa y alarga la supervivencia. En el resto de cánceres no se ha demostrado su utilidad.

La resección quirúrgica completa de estas lesiones es la terapéutica adecuada. Es importante la utilización de la ecografía intraoperatoria por laparoscopia



Ver Video de

- Hiperplasia nodular focal. Tumorectomía laparoscópica
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- Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por metástasis hepática
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VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROCOPICA HEPATICA

Es claramente evidente en comparación con la cirugía abierta pues ésta se realiza co una gran incisión que atraviesa todo el abdomen y en cambio la cirugía laparoscópica se realiza con 4 o 5 pequeñas incisones de 5 - 12 mm.


Las ventajas de esta cirugía mínimamente invasiva son múltiples.
Con la cirugía laparoscópica, además de obtener todos los beneficios de la cirugía convencional, se consiguen:

1 - Menos dolor postoperatorio.
2 - Menos infección.
3 - Menos hernias.
4 - Ingesta precoz.
5 - Movilización precoz
6 - Menos hospitalización.
7 - Recuperación precoz.
8 - Mejor resultado estético.

       
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA HEPATICA LAPAROSCOPICA

- Hemorragia

La hemorragia intraoperatoria es una de las complicaciones más importantes, por lo que hay que prever las maniobras de clampaje vascular para controlar estas situaciones.
La conversión a cirugía abierta puede ser una alternativa adecuada.

- Embolia gaseosa

Si bien el mismo neumoperitoneo disminuye las pérdidas sanguíneas, habrá que pensar en su potencial efecto nocivo en caso de paso de gran cantidad de CO2 al torrente sanguineo.

Se puede prevenir inundando el campo con suero y disminuyendo la presión venosa central


INCONVENIENTES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA HEPATICA

- Complejidad

La cirugía hepática es una técnica compleja, que aumenta cuando se realiza por vía laparoscópica. Es aconsejable que sea practicada por grupos con experiencia en cirugía hepática y en laparoscopia avanzada

Requiere, además, una tecnología avanzada específica para realizarla con seguridad.

- Extracción de la pieza

En la mayoría de los casos la pieza operatoria requiere su extracción integra para el estudio histológico, por ello requiere una incisión en el abdomen para extraerla, aunque siempre será más pequeña que la realizada en la cirugía abierta.


 
 
13/11/2016
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