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Hernia de hiato - Reflujo Gastroesofágico

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HERNIA DE HIATO Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

HERNIA DE HIATO

El esófago es un tubo muscular que se extiende desde la faringe hasta estómago.

El esófago atraviesa el diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen), por su parte posterior, cerca de la columna, a través de un orificio que se llama hiato.

El esófago continua en el abdomen con el estómago.

En condiciones normales el estómago se encuentra situado en el abdomen, justo por debajo del músculo diafragma, estando en comunicación con el esófago, lo que permite la llegada de alimentos a su interior.


Si el hiato, por variadas razones, aumenta de tamaño, puede ocurrir que una parte del estómago, o a veces incluso todo el estómago, pierda su situación intraabdominal y se deslice hacia el tórax. Esto es lo que se llama hernia de hiato.




Existen tres tipos de hernia de hiato:

- por deslizamiento (la más frecuente)
- paraesofágica
- y mixta.  



La obesidad, la hiperpresión abdominal y el envejecimiento favorecen la aparición de una hernia de hiato y su sintomatología.

La hernia de hiato puede ser asintomática (sin síntomas) o puede producir en muchos casos reflujo gastroesofágico


REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE)

Normalmente el contenido que hay en el estómago (alimentos y jugos digestivos) no puede pasar de nuevo hacia el esófago. Ello se debe a la existencia de un mecanismo valvular que hay en la unión entre esófago y estómago que se denomina esfínter esofágico inferior.

Éste, habitualmente está cerrado, con lo cual el contenido ácido del estómago no puede ascender hacia el esófago. Cuando este mecanismo falla se produce el reflujo gastroesofágico (RGE).

El RGE se ve favorecido, además, en situaciones de aumento de la producción de ácido por el estómago y cuando existe un trastorno de la contractibilidad del esófago que no vacía bien en el estómago.


 
 

Aunque la hernia de hiato puede cursar asintomática, frecuentemente se acompaña de RGE.

Asimismo, puede haber RGE sin hernia de hiato.

Habitualmente, todas las personas tenemos una mínima cantidad de reflujo gastroesofágico sin ninguna clínica. Sin embargo, existen circunstancias en que el reflujo aumenta y puede llegar a ser patológico, ya que la exposición mantenida del esófago al ácido del estomago puede dañar el esófago produciendo desde una inflamación (esofagitis) hasta cambios estructurales en la mucosa (Esófago de Barret y cáncer de esófago).


Algunas condiciones que se asocian con reflujo gastroesofágico son, entre otras: embarazo, hernia hiatal, obesidad, vómito recurrente o persistente y sondas nasogástricas.

De todo ello, la hernia de hiato es una de las causas más frecuentes y requiere, en ocasiones, tratamiento quirúrgico.

Hernia hiatal y reflujo gastroesofágico (RGE) son las patologías clínicas más frecuentes del esófago.

Un 50% de la población adulta presenta una hernia hiatal y un 11% presentará reflujo y acidez retro-esternal.

Los pacientes con RGE presentan un esfínter esofágico inferior incompetente y débil. En casos más avanzados se altera la motilidad del esófago (movimiento y vaciamiento del esófago).

SINTOMAS DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

-  El sintoma fundamental es la pirosis y consiste en la sensación de acidez o ardor que nota el paciente en ocasiones en la zona central del pecho ( zona retroesternal) y que sube hasta la garganta, siendo mas intenso al acostarse o agacharse.

- También puede producir regurgitaciones (ascenso de comida a la boca), vómitos (a veces con sangre si existe esofagitis), neumonías por aspiración (paso de comida a vías respiratorias), irritación de la garganta, disfonía (o ronquera) y tos nocturna.

- En casos más avanzados se altera la motilidad del esófago (movimiento y vaciamiento del esófago) pudiendo producirse disfagia (dificultad de paso del alimento en el esófago).

Las comidas grasas, el tabaco y alcohol empeoran y agravan los síntomas.


COMPLICACIONES DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

- Esófago de Barret: es un cambio del tapizado celular normal del esófago por otro anormal. Es una lesión premaligna, es decir, puede degenerar en un cáncer y ocurre en una fase avanzada de la esofagitis.

- Hemorragia: es una complicación de la esofagitis en la cual se producen úlceras que pueden sangrar.

- Neumonitis por broncoaspiración: al haber reflujo, puede ascender el contenido gástrico hasta la faringe y producir pequeñas aspiraciones produciéndose, entonces, neumonitis o infecciones respiratorias.

- Anemia: Se produce en las hernias muy grandes y/o en presencia de esofagitis.


- Esofagitis: inflamación  de  la  mucosa  esofágica por reflujo ácido.

Existen 4 grados según la gravedad y progresión de la enfermedad:

.      . Grado I: inflamación leve de un trozo de la mucosa esofágica.
.      . Grado II: inflamación de toda la mucosa con úlceras superficiales.
.      . Grado III: ulceraciones profundas con fibrosis de la submucosa. Puede haber un acortamiento muscular del esófago.
.      . Grado IV: estenosis (cierre) del esófago con severa fibrosis.


DIAGNOSTICO DE LA HERNIA DE HIATO Y DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

El diagnóstico puede ser sospechado por el médico cuando el paciente le manifiesta esos síntomas característicos. Pero debe ser confirmado con diferentes métodos diagnósticos según los casos, y en especial cuando los síntomas son atípicos.










- Estudio radiológico con contraste (Tránsito esófago-gástrico). Consistente en tomar por boca contraste radio-opaco (papilla de bario) y hacer unas radiografías. Ayuda a definir la anatomía y nos demostrará la existencia de una hernia de hiato.




- Endoscopia digestiva alta (o esofago-gastroscopia)
: Permite confirmar la presencia de una hernia de hiato y en caso de que exista reflujo gastroesofágico evidenciar la presencia de esofagitis si la hubiera. Permite tomar biopsias para descartar lesiones premalignas en el esófago de Barret.


- Manometría
:
Registra motilidad del esófago y la presión del esófago inferior. Permite descartar trastornos de la motilidad esofágica previo al tratamiento quirúrgico.  

- Monitoreo de pH: Se monitoriza durante 24 horas el ácido que entra por reflujo al esófago.



TRATAMIENTO

El tratamiento del reflujo gastroesofágico debe establecerse a tres niveles:

1/ Consejos dietéticos y posturales.

- Dado que los síntomas de ardor y quemazón aumentan cuando el paciente se acuesta, agacha o realiza esfuerzos que aumenten la presión intraabdominal es aconsejable no acostarse ni agacharse recién comidos pues la comida y los ácidos suben al esófago produciendo síntomas.

- No ponerse cinturones ni fajas ni ropa apretada que aumenten la presión abdominal.




- Levantar la cabecera de la cama de 10 a15 cm durante la noche al dormir para que la cantidad de ácido que sube al esófago sea menor.


- Perder peso en las personas obesas mejora los síntomas pues la grasa intraabdominal empuja el estómago hacia el tórax y agrava los síntomas. Es lo mismo que sucede en el embarazo donde se acentúan los síntomas por el desplazamiento de las vísceras hacia el tórax.

- Evitar alimento y sustancias como el café, chocolate, cacao, alcohol y tabaco entre otras, que producen relajación del esfínter esofágico inferior y por consiguiente favorecen el ascenso de ácidos al estómago.

2/ Medicación que controle los síntomas.

El objetivo de los medicamentos es:

- Disminuir o contrarrestar la acidez gástrica.
- Aumentar el tono del esfínter esofágico inferior.
- Aumentar el peristaltismo del esófago para favorecer el vaciamiento de ácidos de éste.

Es necesario realizar endoscopias de control para comprobar que la esofagitis desaparece.

La mayoría de los pacientes (90%) responde al tratamiento médico con modificación del estilo de vida, evitando el tabaco, alcohol y alimentos grasos.

Dentro de los medicamentos, se incluye antiácidos, antagonistas H-2 y otros inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol o derivados.

Podemos considerar que la recaída sintomática es frecuente después de la supresión del tratamiento médico, que obliga a la repetición de la medicación por largos periodos de tiempo. La posible aparición de complicaciones, hacen considerar el abandono de la medicación para pasar al tratamiento quirúrgico.

El uso de bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de hidrógeno ha producido que el número de pacientes con reflujo gastroesofágico que necesitan tratamiento quirúrgico haya disminuido significativamente.

Los estudios prospectivos multicéntricos han demostrado que en pacientes con enfermedad severa o de larga evolución, el tratamiento quirúrgico da mejor resultado que el tratamiento médico. Esta afirmación es mucho más evidente cuando hablamos de cirugía laparoscópica.



3/Cirugía.

Se aconsejable operar en los siguientes casos:

- Si el tratamiento médico es prolongado.
- Si el tratamiento médico no es efectivo.
- Si reaparecen los síntomas al suspender el tratamiento médico.
- Si la hernia de hiato es muy grande también puede ser indicación de cirugía.
- Si tiene esofagitis severa por reflujo gastroesofágico o esófago de Barrett.

Debe realizarse tratamiento quirúrgico cuando aparecen las complicaciones arriba descritas a pesar de haber efectuado un correcto tratamiento dietético, postural y médico.

La operación más indicada es una funduplicatura y se realiza por laparoscopia. Consiste en cerrar los pilares del diafragma, dejar el cardias es situación intraabdominal y realizar un mecanismo antirreflujo que consistente en realizar una especie de "corbata" con el estómago alrededor del esófago. Las funduplicaturas más habituales son la operación de Nissen y la operación de Toupet.


El Nissen laparoscópico:
Es la operación más frecuentemente practicada y  ha demostrado grandes ventajas sobre la técnica abierta. Por ello, la técnica laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico.

Se debe realizar por vía laparoscópica, con igual o mayor seguridad para el paciente que con la cirugía convencional, con la ventaja de que el paciente tiene un gran confort postoperatorio que facilita que se pueda dar el alta al paciente a las 24 horas de la intervención.


El fin de la cirugía laparoscópica de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofágico es garantizar la solución del mismo, mediante la construcción quirúrgicamente de una válvula anatómica (funduplicatura) con mínimo dolor, con una recuperación más temprana y mejores resultados estéticos.

En resumen, VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA:

MENOS DOLOR.
MENOS COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS.
MENOS COMPLICACIOMES PULMONARES.
MENOS INFECCIONES DE HERIDA.
MENOS EVENTRACIONES.
MENOS CICATRICES. MEJOR RESULTADO ESTÉTICO.
MENOS ADHERENCIAS.
MEJOR TOLERANCIA DE ALIMENTOS.
MEJOR RECUPERACIÓN.

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Esta cirugía precisa de un cirujano con formación específica

PROCESO DE LA CIRUGIA ANTIRREFLUJO LAPAROSCOPICA

- Las pruebas preoperatorios (incluido el reconocimiento cardiopulmonar)
- Debe suspender la medicación antiagregante o anticoagulante según indicación de su cirujano.
- Ingreso el mismo día de la intervención.
- El tiempo promedio de la intervención es de 1 hora, pudiendo ser más prolongada en los casos complejos
- Seis horas después de la intervención se iniciará la ingesta y si la tolerancia es buena se dará el alta a las 24 o 48 horas.
- Al recibir el alta hospitalaria incorporará una dieta progresiva.
- Se retirarán los puntos de sutura a los 7 días de la intervención.
- Reincorporación laboral precoz (aproximadamente 7 días dependiendo de su actividad laboral).
- El paciente podrá hacer una vida y dieta absolutamente normal después de la intervención sin ningún tipo de restricción, aconsejando dieta blanda la primera semana del postoperatorio.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

Toda operación, por simple que sea, entraña cierto grado de riesgo pero la gran mayoría de los pacientes operados por laparoscopia experimentan pocas o ninguna complicación, y rápidamente vuelven a sus actividades normales.

Las complicaciones tras cirugía laparoscópica  son infrecuentes y pueden incluir: enfisema subcutáneo, hemorragia, infección de herida, neumonía postoperatoria, trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar, etc.

Una lesión inadvertida de una estructura próxima como el esófago, el estómago, el intestino o la pleura puede ocurrir y puede requerir otro procedimiento para repararla.

De forma global la suma de todas complicaciones no suele superar el 1% de los procedimientos laparoscópicos.

Todas las complicaciones pueden ser solucionadas laparoscópicamente sin necesidad de requerir abrir el abdomen, siendo esta situación excepcional y dependiente de la experiencia del cirujano.

Existen efectos secundarios adversos a largo plazo infrecuentes en este tipo de cirugía:
- Algunos pacientes desarrollan dificultad temporal para tragar inmediatamente después de la operación. Esto generalmente se soluciona en el plazo de uno a tres meses después de la cirugía. De vez en cuando, estos pacientes pueden requerir un procedimiento simple para ampliar el esófago (dilatación endoscópica) o raramente la reoperación.

- La capacidad para eructar o vomitar puede ser limitada después de este procedimiento.

- Algunos pacientes pueden sufrir hinchazón del estómago.

Por último recordar, que un cirujano con experiencia determinará en que casos está indicado operar y con menor indice de complicaciones.


 
 
13/11/2016
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