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El estómago es un órgano en forma de J en la sección superior del abdomen.
Forma parte del aparato digestivo, que procesa los nutrientes (vitaminas, minerales, carbohidratos, grasas, proteínas y agua) de los alimentos que se comen y ayuda a eliminar los desechos del cuerpo.
Los alimentos avanzan desde la garganta hasta el estómago a través de un tubo hueco, muscular que se llama esófago. Después de abandonar el estómago, los alimentos parcialmente digeridos ingresan en el intestino delgado y luego en el intestino grueso.
El estómago y el esófago forman la parte superior del aparato digestivo.
La pared del estómago está compuesta por tres capas de tejido: la capa mucosa (capa más interna), la capa muscularis (capa media) y la capa serosa (capa externa).
El cáncer de estómago se origina en las células que revisten la capa mucosa y se disemina hasta las capas externas a medida que crece.
Los tumores del estroma del estómago se originan en el tejido conjuntivo de sostén y se tratan de manera diferente al cáncer del estómago.
Este sumario trata sobre el manejo de la histología del adenocarcinoma, que representa entre 90 y 95% de todas las neoplasias malignas gástricas.
En el año 2010 en EE.UU se produjeron 21.000 casos nuevos mientras que las defunciones fueron 10.570
Epidemiología
La frecuencia del lugar de origen del cáncer en el interior del estómago ha cambiado en el transcurso de los últimos decenios.
Los casos de cáncer de la mitad distal del estómago han disminuido a partir del decenio de 1930. Sin embargo, en los dos últimos decenios, la incidencia del cáncer del cardias y de la unión gastroesofágica ha estado subiendo rápidamente.
La incidencia de este cáncer ha aumentado extraordinariamente, especialmente en pacientes menores de 40 años.
FACTORES DE RIESGO
La edad, la dieta y las afecciones estomacales afectan el riesgo de padecer de cáncer de estómago.
Cualquier cosa que aumenta el riesgo de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo.
Tener un factor de riesgo no significa que se va a contraer cáncer; no tener un factor de riesgo no significa que no se va a contraer cáncer.
Los factores de riesgo para el cáncer del estómago incluyen los siguientes aspectos:
En los Estados Unidos, el cáncer del estómago ocupa el decimocuarto lugar en incidencia entre los principales tipos de neoplasias malignas. Si bien se desconoce la etiología precisa, entre los factores de riesgo reconocidos del cáncer del estómago se incluyen los siguientes:
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SINTOMAS
Entre los signos posibles de cáncer del estómago se incluyen indigestión e incomodidad o dolor estomacal.
Estos y otros síntomas pueden estar causados por un cáncer de estómago; no obstante existen otras afecciones que pueden causar los mismos síntomas.
En los estadios tempranos del cáncer de estómago se pueden presentar los siguientes síntomas:
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En los estadios más avanzados del cáncer de estómago se pueden presentar los siguientes síntomas:
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Se debe consultar con un médico ante la presencia de cualquiera de estos problemas.
DIAGNOSTICO
Para detectar y diagnosticar el cáncer del estómago, se utilizan pruebas que examinan el estómago y el esófago.
Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos:
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Factores que afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
Cuando se detecta el cáncer de estómago muy temprano, hay una mejor probabilidad de recuperación. Sin embargo, el cáncer de estómago se suele encontrar en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico.
En los estadios posteriores, el cáncer de estómago se puede tratar, pero la curación es inusual.
El pronóstico de pacientes con cáncer del estómago depende de la extensión del tumor que incluye tanto el compromiso de ganglios como la extensión del tumor directa más allá de la pared gástrica. El grado tumoral también puede suministrar cierta información sobre el pronóstico.
El cáncer del estómago distal localizado se puede curar en más del 50% de los pacientes.
Actualmente la enfermedad en estadio inicial sólo representa del 10 al 20% de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos.
Los demás pacientes padecen de enfermedad metastásica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general (SG) a cinco años de estos pacientes oscila entre ningún caso de supervivencia en pacientes con cáncer del estómago diseminado hasta casi 50% de supervivencia en pacientes con cáncer del estómago distal localizado limitado a una enfermedad regional resecable.
Aún con enfermedad localizada visible, la tasa de supervivencia a cinco años en pacientes de cáncer de estómago proximal sólo alcanza entre 10 y 15%.
Aunque el tratamiento de pacientes con cáncer del estómago diseminado puede dar como resultado la paliación de los síntomas y cierta prolongación de la supervivencia, las remisiones prolongadas son poco frecuentes.
Los tumores del estroma gastrointestinal se presentan con mayor frecuencia en el estómago.
Clasificación celular del cáncer del estómago
Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gástrico:
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Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cánceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia.
Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Clínicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltración de la pared gástrica (es decir, linitis plástica).
Algunos tumores pueden tener características mezcladas de tipos intestinales y difusos.
Estadios del cáncer del estómago
Después de diagnosticarse el cáncer de estómago, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron dentro del estómago o llegaron a otras partes del cuerpo.
El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del estómago o a otras partes del cuerpo se llama estadificación.
La información obtenida a partir del proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad.
Es importante conocer el estadio a fin de planificar el tratamiento.
En el proceso de estadificación, se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
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El cáncer se disemina en el cuerpo de tres manera:
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Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis.
El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer del hueso.
Información sobre los estadios del cáncer del estómago
Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la estadificación TNM.
Definiciones TNM
Tumor primario (T)
TX: el tumor primario no puede evaluarse
T0: no hay indicación de tumor primario
Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia
T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa
T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa*
T2a: el tumor invade la muscularis propia
T2b: el tumor invade la subserosa
T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes**,***
T4: el tumor invade las estructuras adyacentes**,***
** [Nota: las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, el colon transversal, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.]
*** [Nota: la extensión intramural hasta el duodeno o el esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.]
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios perigástricos, que se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados al lado izquierdo de las arterias gástrica, hepática común, esplénica y celíaca. Para la pN, un espécimen de linfadenoctomía regional ordinariamente constará de por lo menos 15 ganglios linfáticos. El compromiso de otros ganglios linfáticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancreático, mesentérico y paraaórtico, se clasifica como metástasis a distancia.
NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0: no hay metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales*
N1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
* [Nota: se debe utilizar la designación de pN0 si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos, independientemente del número total que se extirpó y examinó.]
Metástasis a distancia (M)
MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse
M0: no hay metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
Agrupación por estadios del AJCC
Estadio 0
Tis, N0, M0
En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento interno de la capa mucosa (la capa más profunda) de la pared del estómago. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.
Estadio I
En el estadio I, el cáncer se ha formado. El estadio I se divide en estadio IA y estadio IB, de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
Estadio IA
T1, N0, M0
El cáncer se diseminó completamente a través de la capa mucosa (la capa más interna) de la pared del estómago.
Estadio IB
T1, N1, M0
T2a, N0, M0
T2b, N0, M0
El cáncer se diseminó:
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Estadio II
T1, N2, M0
T2a, N1, M0
T2b, N1, M0
T3, N0, M0
En el estadio II, el cáncer se diseminó:
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Estadio III
El cáncer de estómago en estadio III se divide en estadio IIIA y estadio IIIB de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
Estadio IIIA
T2a, N2, M0
T2b, N2, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0
El cáncer se diseminó:
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Estadio IIIB
T3, N2, M0
El cáncer se diseminó hasta la capa serosa (más externa) de la pared del estómago y se encuentra entre 7 y 15 ganglios linfáticos cercanos al tumor.
Estadio IV
T4, N1, M0
T4, N2, M0
T4, N3, M0
T1, N3, M0
T2, N3, M0
T3, N3, M0
Cualquier T, cualquier N, M1
En el estadio IV, el cáncer se diseminó hasta:
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Cáncer del estómago recidivante
El cáncer de estómago recidivante es cáncer que recidivó (volvió) después de haber sido tratado y, por lo general, después de un tiempo durante el cual el cáncer no pudo detectarse. El cáncer puede volver al mismo lugar del tumor original (primario) o a otra parte del cuerpo como el hígado o los gánglios linfáticos. También se llama recidiva.
TRATAMIENTO
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes de cáncer de estómago.
Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente usado) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos.
Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer.
Cuando los ensayos clínicos muestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar.
Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estándar:
1 / Cirugía
La cirugía es un tratamiento común para todos los estadios del cáncer de estómago.
Se pueden utilizar los siguientes tipos de cirugía:
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Extirpación de la parte del estómago que contiene cáncer, los ganglios linfáticos cercanos, y partes de otros tejidos y órganos cercanos al tumor.
Se puede extirpar el bazo. El bazo es un órgano de la parte superior del abdomen que filtra la sangre y elimina las células sanguíneas viejas.
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Extirpación de todo el estómago, los ganglios linfáticos cercanos y partes del esófago, y otros tejidos cercanos al tumor. Se puede extirpar el bazo.
El esófago se conecta con el intestino delgado de manera que el paciente pueda continuar comiendo.
Si el tumor bloquea el estómago, pero el cáncer no se puede extirpar completamente por medio de cirugía estándar, se pueden utilizar los siguientes procedimientos:
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Consiste en unir la parte proximal del estómago con el intestino delgado con la intención de evitar los vómitos y posibilitar que el paciente pueda comer. Se puede realizar por cirugía abierta o por cirugía laparoscópica.
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Procedimiento para introducir una cánula (tubo delgado expansible) para mantener abierto un pasaje. Se realiza fundamentalmente por endoscopia
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Procedimiento para el cual se introduce en el cuerpo un endoscopio (tubo delgado con luz), con un láser adjunto. El láser es un haz de luz intensa que puede utilizarse como un cuchillo.
2 / Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para impedir el crecimiento de células cancerosas, mediante su destrucción o evitando su multiplicación.
Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y pueden afectar a células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica).
Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional).
La forma en que se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
3 / Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan.
Hay dos tipos de radioterapia:
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La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
4 / Quimiorradiación
La quimiorradiación combina quimioterapia con radioterapia para aumentar los efectos de ambas.
El tratamiento de quimiorradiación que se administra después de la cirugía para aumentar las probabilidades de curación se llama terapia adyuvante.
Si se administra antes de la cirugía se llama terapia neoadyuvante.
Opciones de tratamiento por estadio
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El tratamiento habitual del estadio 0 es la cirugía (gastrectomía total o subtotal).
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El tratamiento del cáncer de estómago en estadio I puede incluir los siguientes procedimientos:
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El tratamiento del cáncer de estómago en estadio II puede incluir los siguientes procedimientos:
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El tratamiento del cáncer de estómago en estadio III puede incluir los siguientes procedimientos:
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El tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV que no se diseminó hasta órganos distantes puede incluir los siguientes procedimientos:
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El tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV que se diseminó hasta órganos distantes puede incluir los siguientes procedimientos:
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El tratamiento del cáncer de estómago recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:
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LAPAROSCOPIA Y CANCER GASTRICO
Un porcentaje elevado de cánceres gástricos presentan un estadio avanzado en el momento del diagnóstico.
Antes de decidir el tratamiento más oportuno se debe realizar una buena estadificación del tumor (para ver si está diseminado y si se puede o no extirpar). Los métodos habituales de estadificación (TAC abdominal, etc) en ocasiones son poco fiables siendo muy superior la laparoscopia diagnóstica.
Toda la cirugía del cáncer gástrico debería iniciarse con una laparoscopia que nos permitiera, sin necesidad de abrir al enfermo, explorar y ver la cavidad abdominal para poder descartar implantes y extensión de la enfermedad a otros órganos (se evita así un 30% de operaciones innecesarias).
En los casos en que no se puede extirpar el cáncer, se realiza una cirugía paliativa (gastroenteroanastomosis) por laparoscopia, con lo que el enfermo a las 72 horas puede iniciar tratamiento complementario con quimioterapia, sin haber alterado su inmunidad y evitando infecciones o complicaciones que retarden el inicio del tratamiento.
En caso que hubiera respuesta a la quimioterapia, la cirugía de rescate es más fácil si la primera operación se hizo por laparoscopia puesto que existen menos adherencias.
En casos seleccionados y dependiendo de la experiencia del cirujano, la cirugía radical gástrica puede ser realizada por laparoscopia