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Cáncer de páncreas

LAPAROSCOPIA > HIGADO - PANCREAS - BAZO


Los avances tecnológicos junto con la progresiva experiencia en las técnicas laparoscópicas avanzadas han permitido la aplicación de la cirugía mínima invasiva en las enfermedades quirúrgicas del páncreas


PÁNCREAS

El páncreas es una glándula de aproximadamente 15 centímetros de largo con forma de pera delgada descansando de costado.

El extremo más ancho del páncreas se denomina la cabeza, la sección media se denomina el cuerpo y el extremo delgado se denomina la cola.

El páncreas está oculto detrás de otros órganos como el estómago, el intestino delgado, el hígado, la vesícula biliar, el bazo y los conductos biliares.


Más del 95% de las células del páncreas son glándulas exocrinas, encargadas de producir jugo pancreático, que contiene enzimas que desintegran las grasas y las proteínas de la alimentación para que las sustancias nutritivas puedan ser absorbidas por el intestino delgado y utilizadas por el organismo para reparar tejidos o para favorecer el crecimiento. Unos conductos denominados exocrinos llevan el jugo pancreático al conducto biliar


El páncreas es una glándula que tiene dos funciones importantes:

a) secreción de enzimas para permitir la absorción y digestión de los alimentos (función exocrina) .

b) producción de hormonas necesarias para el metabolismo, entre las cuales, la más importante es la insulina (función endocrina).


El cáncer de páncreas es una enfermedad por la cual se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos del páncreas.


CAUSAS DEL CANCER DE PANCREAS

Los factores de riesgo para el cáncer de páncreas incluyen los siguientes aspectos:

- Factor genético : Los cambios o mutaciones que se producen en el ADN de las personas indican que podrían ser éstos los responsables de que las células del páncreas se transformen en cancerosas. Por tanto, es posible que los cambios en el ADN heredados de una generación a otra aumenten el riesgo no sólo de desarrollar este tipo de cáncer, sino incluso otros, ya que comportan la activación de oncogenes (cancerosos) o la desactivación de genes supresores de tumores.

- Ciertas afecciones hereditarias
, como la pancreatitis hereditaria, el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1, el cáncer de colon sin poliposis hereditario (síndrome de Lynch), el síndrome de von Hippel-Lindau, la ataxia-telangiectasia, y el síndrome de melanoma familiar atípico con molas múltiples (FAMMM).

- Edad : El riesgo de padecer cáncer de páncreas aumenta a partir de los 50 años. La mayoría de los pacientes tienen entre 60 y 80 años en el momento de ser diagnosticados.

- Sexo : La probabilidad de padecer esta enfermedad es un 30 por ciento más elevada en los hombres que en las mujeres.

- Raza : Las personas de raza negra tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de páncreas que las personas de raza blanca o asiática.

- Tabaco

- Alimentación : una dieta rica en carne y grasas aumenta el riesgo, mientras que las frutas, verduras y alimentos que contienen fibra parecen tener un efecto protector.

- Diabetes :El cáncer de páncreas es más común en personas que padecen diabetes .

- La pancreatitis crónica o inflamación persistente del páncreas, también se asocia con el aumento del riesgo de desarrollar cáncer en este órgano, ante la evidencia de que algunas familias presentan cierta tendencia a sufrir pancreatitis crónica, que se cree que puede deberse a una mutación genética heredada.

- La exposición intensa a ciertos productos químicos (pesticidas, colorantes y sustancias químicas relacionadas con la gasolina) se consideran factores de riesgo laborales ante la posibilidad de desarrollar este cáncer común y, eventualmente, al intestino delgado.

Sólo un pequeño porcentaje de las células del páncreas son glándulas endocrinas, dispuestas en pequeños grupos o cúmulos llamados islotes de Langerhans. Las células de los islotes liberan tres hormonas (insulina, glucagón y somatostatina) que hacen posible que el cuerpo metabolice (descomponga y digiera) la comida. También regulan el uso que el cuerpo hace de la glucosa, que es la fuente de energía para muchas de las actividades diarias de todas las células.

Cuando el páncreas funciona normalmente, la concentración de glucosa en sangre varía como respuesta a una extensa variedad de sucesos, situaciones de estrés o infecciones, pero permanece en sus límites normales.


SÍNTOMAS DE CÁNCER DE PÁNCREAS

Se debe consultar con un médico si se presenta alguno de los siguientes problemas ya que más del 90% de los pacientes presentan generalmente los siguientes síntomas:

- Ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos).
- Dolor en la parte superior o media del abdomen y la espalda.
- Pérdida de peso injustificada.
- Pérdida de apetito.
- Debilidad.
- Otros síntomas que también pueden aparecer, según los casos son:
     * Pancreatitis aguda (inflamación del páncreas)
     * Diabetes mellitus
     * Diarrea


El cáncer de páncreas es uno de los más agresivos del tracto digestivo y afecta por igual a hombres y a mujeres.


El cáncer del páncreas es difícil de detectar y diagnosticar por las siguientes razones:

No hay signos o síntomas perceptibles en los estadios tempranos del cáncer de páncreas.

Los signos de cáncer del páncreas, cuando se presentan, son similares a los signos de muchas otras enfermedades.


Más de la mitad de los pacientes con cáncer de páncreas presentan diseminación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Esto se debe a que, debido a la localización y estructura del páncreas, no aparecen los síntomas hasta que el tumor es grande.

El 75% de los tumores se localizan en la parte de la cabeza del páncreas, sitio por donde atraviesa el conducto principal de la bilis (colédoco). Al crecer el tumor se produce una obstrucción del colédoco, apareciendo ictericia (color amarillo de la piel) por retención de bilirrubina en sangre. Además de la ictericia pueden aparecer otros síntomas como el dolor (situado en la boca del estómago y que típicamente irradia hacia la espalda) y los vómitos (compresión del duodeno por el tumor).

Para detectar diagnosticar y estadificar el cáncer de páncreas, se utilizan pruebas que examinan el páncreas.


METODOS DIAGNOSTICOS PARA EL CANCER DE PANCREAS

El diagnóstico del cáncer de páncreas generalmente se realiza mediante pruebas y procedimientos que generan imágenes del páncreas y del área que lo rodea.

El proceso utilizado para determinar si células cancerosas se diseminaron dentro y en torno del páncreas se denomina estadificación.

Las pruebas y los procedimientos para detectar, diagnosticar y estadificar el cáncer de páncreas habitualmente se realizan al mismo tiempo.

Es importante conocer el estadio de la enfermedad y determinar si el cáncer de páncreas se puede extirpar por medio de cirugía a fin de planificar el tratamiento.

Si se tienen síntomas sospechosos, el médico le solicitará una serie de pruebas

Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:


- Radiografía de tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen de áreas del interior del cuerpo

- Ecografía o prueba de ultrasonido (se utilizan ondas sonoras para detectar tumores).

- Tomografía axial computerizada (TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se puede inyectar un tinte en una vena o ingerirse a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada. Una exploración por TAC en espiral o helicoidal produce una serie de imágenes muy detalladas de áreas del interior del cuerpo mediante una máquina de rayos X que explora el cuerpo con un movimiento en espiral

- Resonancia magnética (RM): procedimiento para el que usa un imán, ondas de radio y una computadora con el fin de  crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo

   El TAC abdominal y colangioresonancia magnética son los métodos diagnósticos principales para el tumor de páncreas. Sirve tanto para diagnosticar el tumor como para estudiar su extensión y afectación de otros órganos. Con ellos la predicción de la irresecabilidad del tumor varía entre 80-100%

- Exploración por PET (exploración por tomografía con emisión de positrones): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El explorador PET rota alrededor del cuerpo y produce una imagen de los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos tienen aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.

- Ecoendoscopia para determinar la resecabilidad del tumor en casos dudosos. Procedimiento en el cual se introduce un endoscopio en el cuerpo, por lo general, a través de la boca o el recto. Un endoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. Se usa una sonda colocada en el extremo del endoscopio para hacer rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos o los órganos internos y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama sonograma. Este procedimiento también se llama endoecografía.

- CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): procedimiento usado para tomar radiografías de los conductos (tubos) que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y desde la vesícula biliar hasta el intestino delgado.

A veces, algunos cánceres de páncreas pueden reducir la abertura de estos conductos y bloquear o reducir el flujo de la bilis, lo cual causa ictericia.

Se introduce un endoscopio (tubo delgado con iluminación) a través de la boca, el esófago y el estómago hasta la primera parte del intestino delgado. A continuación se introduce un catéter (un tubo más pequeño) a través del endoscopio hasta los conductos pancreáticos.

Se inyecta un tinte a través del catéter hacia los conductos y se toma una radiografía. Si los conductos están bloqueados por un tumor, se puede insertar un tubo delgado en el conducto para desbloquearlo.Este tubo (o stent) se puede dejar colocado para mantener el conducto abierto. También se pueden tomar muestras de tejido.

Tiene un papel importante en el diagnóstico del ampuloma.

- Colangiografía transhepática percutánea (CTP): procedimiento que se usa para tomar una radiografía del hígado y los conductos biliares.

Se inserta una aguja fina a través de la piel debajo de las costillas hacia el hígado. Se inyecta un tinte en el hígado o los conductos biliares y se toma una radiografía. Si se encuentra un bloqueo, se deja una sonda delgada y flexible en el hígado, que se llama derivación, para drenar la bilis hacia el intestino delgado o hacia una bolsa recolectora fuera del cuerpo. Esta prueba se lleva a cabo solamente si no se puede hacer una CPRE.

- Biopsia: extracción de células o tejidos para que un patólogo las pueda observar bajo un microscopio y verificar si hay signos de cáncer. Hay diferentes maneras de realizar una biopsia para el cáncer de páncreas:
-   A)  Se puede insertar una aguja fina en el páncreas durante una radiografía o ecografía para extraer células.
-  B) También se puede extraer tejido durante una laparoscopia (incisión quirúrgica realizada en la pared del abdomen).
- C) Se puede realizar percutaneamente con control ecográfico o mediante la ecoendoscopia.

- Laparoscopia diagnóstica: procedimiento quirúrgico para observar los órganos del interior del abdomen y determinar si hay signos de enfermedad. Se realizan pequeñas incisiones (cortes) en la pared del abdomen y se introduce un laparoscopio (tubo delgado, con iluminación) en una de las incisiones.

Se pueden introducir otros instrumentos en la misma incisión o en otras para realizar procedimientos tales como extirpar órganos o tomar muestras de tejido para una biopsia. Tiene como objetivo la detección de metástasis inferiores a 1 cm en la superficie hepática o peritoneal no diagnosticados por los métodos radiológicos.

La utilización del ecolaparoscopio permite conocer la existencia de invasión de los vasos mesentéricos.


TIPOS DE CANCER DE PANCREAS
(Clasificación celular del cáncer de páncreas)

1)Maligno

Carcinoma de células ductales (90% de todos los casos).
Carcinoma de células acinosas.
Carcinoma papilar mucinoso.
Carcinoma de células en anillo de sello.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma mucinoso.
Carcinoma de células gigantes.
Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino).
Carcinoma de células pequeñas.
Cistadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso).
Sin clasificación.
Pancreatoblastoma.
Neoplasia papilar cística (tumor de Frantz). (Este tumor tiene un potencial maligno más bajo, y se puede curar con cirugía sola.)
Adenocarcinoma invasor relacionado con neoplasma mucinoso cístico o el neoplasma mucinoso papilar intraductal.

2) Malignidades marginales

Tumor cístico mucinoso con displasia.
Tumor papilar mucinoso intraductal con displasia.
Tumor sólido pseudopapilar.



Adenocarcinoma ductal:

Es un tumor muy agresivo con una supervivencia media de 20 meses después del tratamiento quirúrgico.

Más del 80% de los pacientes presenta una enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico.

Afecta más frecuentemente a la cabeza del páncreas causando ictericia.

Cuando afecta al cuerpo y/o cola del páncreas es mas tardío el diagnostico y cuando aparece dolor suele estar muy evolucionado.

- Ampuloma o Adenocarcinoma de la papila de Váter:

Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma.

Como su nombre indica, es un tumor que se origina de la papila de Vater o ampula que es la zona donde el colédoco, que atraviesa el páncreas, desemboca en el duodeno. Su síntoma típico es la ictericia sin dolor.



El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

- Si el tumor se puede extirpar o no mediante cirugía.

- El estadio del cáncer (el tamaño del tumor y si el cáncer se diseminó fuera del páncreas hasta los tejidos cercanos o los ganglios linfáticos, o hasta otras partes en el cuerpo).

- La salud general del paciente.

- Si el cáncer se diagnosticó de forma precoz o recidivó.


El cáncer del páncreas se puede controlar solo si se detecta antes de su diseminación, cuando se puede extirpar por medio de cirugía.

Si el cáncer se diseminó, la terapia paliativa puede mejorar la calidad de vida del paciente al controlar los síntomas y las complicaciones de la enfermedad.

ESTADIOS DEL CANCER DE PANCREAS

Las pruebas y los procedimientos para estadificar el cáncer de páncreas habitualmente se realizan al mismo tiempo que el diagnóstico.

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

- A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.
- A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos - linfáticos hasta otros lugares en el cuerpo.
- A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares en el cuerpo.

Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis.

El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer de hueso.

Se utilizan los siguientes estadios para el cáncer del páncreas:

- Estadio 0 (carcinoma in situ)

En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento del páncreas. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.


- Estadio I

En el estadio I, el cáncer ya se formó y se encuentra solo en el páncreas.

El estadio I se divide en los estadios IA y IB según el tamaño del tumor.

Estadio IA.   El tumor tiene menos de dos centímetros.
Estadio IB. El tumor mide más de dos centímetros.


- Estadio II

En el estadio II, el cáncer se puede haber diseminado hasta el tejido y los órganos cercanos y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cerca del páncreas.

El estadio II se divide en estadios IIA y IIB según el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.

Estadio IIA. El cáncer se diseminó hasta los tejidos y órganos cercanos, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos.
Estadio IIB. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos y se puede haber diseminado hasta los órganos y tejidos cercanos.


Estadio III

En el estadio III, el cáncer se diseminó hasta los vasos sanguíneos principales cerca del páncreas y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos.

Estadio IV

En el estadio IV, el cáncer puede ser de cualquier tamaño y se diseminó hasta órganos distantes como el hígado, el pulmón y la cavidad peritoneal. También se puede haber diseminado hasta los órganos y tejidos cerca del páncreas o hasta los ganglios linfáticos.


Cáncer del páncreas recidivante

El cáncer de páncreas recidivante es cáncer que recidivó (volvió) después de haber sido tratado. El cáncer puede reaparecer en el páncreas o en otras partes del cuerpo.



TRATAMIENTOS PARA EL CANCER DE PANCREAS

Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes de cáncer de páncreas.

Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar:

- Cirugía
- Radioterapia
- Quimioterapia


Otros tratamientos:

- Hay tratamientos para el dolor causado por el cáncer de páncreas.
- Los pacientes con cáncer de páncreas tienen necesidades nutricionales especiales.
- Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.



1. Cirugía .

El único tratamiento potencialmente curativo del cáncer de páncreas es la extirpación quirúrgica.

El cirujano puede extirpar el cáncer por medio de alguna de las siguientes operaciones:

- Operación de Whipple (duodenopancreatectomía cefálica): procedimiento quirúrgico para extirpar la cabeza del páncreas, la vesícula biliar, parte del estómago, parte del intestino delgado y el conducto biliar. Se deja una porción suficiente del páncreas como para que elabore jugos digestivos e insulina.

- Pancreatectomía total , mediante la que se extrae todo el páncreas, parte del intestino delgado, parte del estómago, el conducto biliar, la vesícula biliar, el bazo y la mayoría de los ganglios linfáticos de la región.

- Pancreatectomía distal , se extirpa el cuerpo y la cola del páncreas y, generalmente, el bazo.


Como habitualmente está afectada la cabeza del páncreas, el tratamiento quirúrgico suele ser la duodenopancreatectomía cefálica. Esta es una de las intervenciones más agresivas y difíciles que existen en cirugía digestiva y en la que se extirpa en bloque la cabeza del páncreas, el conducto principal de la bilis y el duodeno, con una mortalidad postoperatoria entorno al 10 % y un dice de complicaciones próxima al 50%.

Cuando está afectado el cuerpo o la cola se debe realizar una pancreatectomía distal que tiene menor riesgo.

La laparoscopia juega un papel importante en el cáncer de páncreas ya que el 40 % de los pacientes que se operan presentan pequeños implantes tumorales en el peritoneo o en el hígado que no se han podido diagnosticar por otros métodos. En caso de confirmarse estos implantes se debe realizar una cirugía paliativa menos agresiva puesto que la supervivencia no se alarga al quitar el tumor primario.

Cuando el tumor esté localizado en la cola del páncreas es posible realizar una pancreatectomía distal por laparoscopia.


Si el cáncer se diseminó y no se puede extirpar, es posible recurrir a los siguientes tipos de cirugía paliativa para aliviar los síntomas:

- Derivación biliar quirúrgica
: si el cáncer bloquea el intestino delgado y se está acumulando bilis en la vesícula biliar, se puede realizar una derivación biliar. Durante esta operación, el médico cortará la vesícula biliar o el conducto biliar y lo coserá al intestino delgado a fin de crear una vía nueva alrededor del área bloqueada.

- Colocación de stent: También pueden realizarse procedimientos radiológicos para instalar un catéter con el fin de drenar la bilis. Mediante este procedimiento, el radiólogo puede drenar el catéter por medio de un tubo externo o el catéter puede pasar alrededor del área bloqueada y drenar la bilis en el intestino delgado. También puede ser derivada la bilis obstruida mediante un stent colocado por el endoscopista.

- Derivación gástrica: si el tumor bloquea el flujo de alimentos desde el estómago, el estómago se puede unir directamente al intestino delgado de manera que el paciente pueda continuar alimentándose normalmente.


2. Radioterapia.

La radioterapia es un tratamiento para el cáncer para el que se utilizan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:

- La radioterapia externa utiliza una máquina fuera del cuerpo que envía radiación al cáncer.
- La radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo.

La forma de administración de la radioterapia dependerá del tipo y del estadio del cáncer que está siendo tratado.


3. Quimioterapia.

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. Puede  administrarse por vía oral o intravenosa.

La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico, ya que el medicamento se introduce en el flujo sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar también células cancerosas que se hallen fuera del páncreas.

4. Terapia biológica.

La terapia biológica es un tratamiento que hace uso del sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Las sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio se utilizan para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento contra el cáncer también se llama bioterapia o inmunoterapia.

5. Otros tratamientos

- Hay tratamientos para el dolor causado por el cáncer de páncreas.

Se puede presentar dolor cuando el tumor presiona los nervios u otros órganos cerca del páncreas. Cuando los medicamentos contra el dolor no son suficientes, hay tratamientos que actúan sobre los nervios del abdomen para aliviar el dolor. El médico puede inyectar medicamentos en el área que rodea los nervios afectados o puede cortar los nervios para bloquear la sensación de dolor. La radioterapia, con quimioterapia o sin ella, también puede ayudar a aliviar el dolor al reducir el tamaño del tumor.

- Los pacientes con cáncer de páncreas tienen necesidades nutricionales especiales.

La cirugía para extirpar el cáncer puede interferir en la elaboración de las enzimas pancreáticas que ayudan a digerir los alimentos. Como resultado, los pacientes pueden tener problemas para que el cuerpo digiera los alimentos y absorba los nutrientes. Para prevenir la desnutrición, el médico puede recetar medicamentos para reemplazar estas enzimas.



El tratamiento para el cáncer de páncreas depende tanto de la etapa en que se encuentre la enfermedad como de la edad y estado de salud general del paciente. El paciente puede seguir el tratamiento estándar, que en pacientes que participaron en estudios anteriores se mostró eficaz, u optar por participar en un ensayo clínico de los que están en curso, que están diseñados para encontrar mejores maneras de tratar a los pacientes con cáncer y se basan en la información más actualizada.


LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA PANCREATICA


Las indicaciones de la laparoscopia en la patología pancreática son:

- Tumores malignos: diagnóstico y estadiaje del tumor así como paliación de las complicaciones.

- Enfermedades benignas: pancreatitis aguda y pancreatitis crónica.

- Tumores benignos: Tumores neuroendocrinos y tumores quísticos



Pulse aquí para VER el VIDEO : INSULINOMA PANCREATICO - ENUCLEACION LAPAROSCOPICA




Más información sobre laparoscopia




Más información sobre el cáncer de páncreas:
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/pancreas/Patient/page1/AllPages







 
13/11/2016
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